一年過去了！「太魯閣事件」最終報告出爐：這5點帶走49人

去年4月2日的上午時段，位於花蓮縣秀林鄉的台鐵北迴線與仁段清水隧道北口，發生半世紀以來最嚴重的鐵道事故（又稱為太魯閣事故）釀49死、213人輕重傷的悲劇。對此，運安會今（10日）上午公佈太魯閣事故最終調查報告，鐵道組主任調查官林沛達針對交通部、內政部營建署、公共工程委員會、台鐵局、鐵道局等相關單位，提出多達16項建議，以及事故發生的5項肇因。

▲太魯閣號撞上大貨前車畫面曝光。（圖／翻攝自中華民國行政院）

鐵道組主任調查官林沛達表示，第一件異常事件為「大貨車在停工期間進入工地」，當日工地主任載廢輪台的大貨車在停工期間進入工地，又違規要求4名工人在西正線明隧道內電車線旁綁鋼筋且未申請防護，但依規定應於晚間斷電時施作，可見工地人員安全意識、教育訓練不足，事前台鐵局僅與廠商主管以三小時會議進行「安全訓練」，要求主管代訓員工，期間甚至沒有任何訓練教材。

第二件異常事件為「大貨車卸載輪胎後施工便道轉彎無法重新發動」，在事故前一天大貨車鑰匙是放在通電的位置，導致貨車電瓶流失，隔天技師告知李義祥貨車電瓶效率差，行車期間不得熄火，然而卸載輪胎後貨車離合器放太快，李義祥便要求移工以挖掘機替貨車接電，並以吊帶拖拉貨車，但值得關注的是，他們全都沒有重機械挖掘機操作的職類技術士證。

第三件異常事件為「大貨車在施工便道上滑落到軌道上」，由於便道斜坡彎道上覆蓋砂石泥土，然而廠商卻勾選完成「鋪面道路清洗」的項目，可見台鐵的查核不足；此外，由於便道砂石泥土多，理應維護鋪面或設置安全護欄，但台鐵卻僅要求設置「警示帶」，這對於防護功能而言幾乎等同於零。

第四件異常事件為「列車以時速123公里撞上大貨車後出軌」，台鐵事前有借兩支行調無線電給工地人員，但當日因東新營造工地主任卻沒有配戴，若當時有帶無線電，就能夠在貨車滑落之際緊急聯繫上列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員，在發生事故前讓列車得到減速或停止；此外，檢視工地現場，台鐵並沒有提供廠商運轉相關緊急聯絡電話，現場也缺乏軌道異物主動偵測系統。

第五件異常事件為「列車以時速117公里撞上清水隧道北口左側牆壁」，檢視美國及國際鐵道聯盟規範，都有規定要設置導引牆、結構護欄等，在列車傾斜或出軌時有效抑制傾斜出軌，反觀國內卻沒有這樣的規範。且鐵道局、台鐵局業務比重及主責業務模糊，安全管理、人員訓練也都不到位。

運安會分析指出，在死傷262人，其中7~8車間是最多罹難者的區域，站票罹難率是坐票的7倍，認為台鐵局應重新考慮站票發行政策及安全績效，並指出交通部未訂定列車適撞性規範、車廂撞擊緩衝區，林沛達指出「車間站票區具備相當危險性，歐盟法規有要求，包括車間通道、車門玄關，不是一個可生還的空間，台鐵並沒有提出限制和，警示站票區的危險性。」

運安會也針對台鐵提出9項改善建議，首先針對運轉安全部分，應明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制，納入契約要求，並於投標須知中強調其重要性，以充分揭露安全規範。運安會認為，台鐵應揭露的安全規範，至少應包含10項內容。